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WordStar Document  |  1993-08-01  |  3KB  |  65 lines
  1.  
  2. Date policy issued: ___________________
  3. Date policy expires: __________________
  4.  
  5.  
  6. SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  7.  
  8. To the ___________________________________.
  9. At time of loss, by the above indicated policy of insurance you
  10. insured:
  11. _____________________________________________________________
  12. against loss by __________________________, upon the property 
  13. described by the under Schedule "A," according to the terms and 
  14. conditions of the same policy and all forms, endorsements, 
  15. transfers and assignments attached thereto.
  16.  
  17. Time and origin: A ____ loss occured about the hour of ____ __m., 
  18. on the _______.  The cause and origin of said loss were:
  19. _______________________________________________________________
  20.  
  21. Occupancy: The building described or containing the property 
  22. described, was occupied at the time of the loss as follows, and 
  23. for no other purpose whatever:
  24. _____________________________________________________________
  25. Title and Interest: At the time of the loss the interest of your 
  26. insured in the property described therein was _________.  
  27. Changes. Since the said policy was issued there has been no 
  28. assignment thereof, or change of interest, use, occupancy, 
  29. location or exposure of the property described, except: ______.
  30. Total insurance. The total amount of insurance upon the property 
  31. described by this policy was, at the time of the loss, $ 
  32. ____________ ( ____________&___/100 Dollars) as more particularly 
  33. specified in the apportionment attached under Schedule "C," 
  34. besides which there was no policy or other contact of insurance, 
  35. written or oral, valid or invalid.
  36. The actual cash value of said property at the time of the loss 
  37. was $ ____________ ( ____________&___/100 Dollars).
  38. The Whole Loss and Damage was $ ____________ ( ___________ & 
  39. ___/100 Dollars)
  40. The amount claimed under the above numbered policy is $ 
  41. ______________ ( ____________&___/100 Dollars)
  42. The said loss did not originate by any act, design or procurement 
  43. on the part of your insured, or this affiant; nothing has been 
  44. done by or with the privity or consent of your insured or this 
  45. affiant, to violate the conditions of the policy, or render it 
  46. void; no articles are mentioned herein or in annexed schedules but 
  47. such as were destroyed or damaged at the time of said loss; no 
  48. property saved has in any manner been concealed, and no attempt to 
  49. deceive the said company as to the extent of said loss, has in any 
  50. manner been made. Any other information that may be required will 
  51. be furnished and considered a part of this proof.
  52. The furnishing of this blank or the preparation of proofs by a 
  53. representative of the above insurance company is not a waiver of 
  54. any of its rights.
  55.  
  56.                            
  57. State of ___________
  58. County of __________
  59.  
  60. Subscribed and sworn to before me this ______ day of __________ 
  61. 19______.
  62.  
  63.  
  64. _____________________________________________
  65.